word-doc-icon
Завантажити картку

Заповнити карту:

Обов`язкові для заповнення поля позначені зірочкою (*).

1. Інформація про пацієнта:

ПІБ*

Адреса

Телефон*

E-mail

2. Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгове найменування*

Лікарська форма*

Виробник

3. Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу:

Підозрюваний лікарський засіб був призначений пацієнту лікарем*:
так ні 

Пацієнт застосовував підозрюваний лікарський засіб без призначення лікаря*:
так ні 

4. Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності*

5. Інформація про повідомника

ПІБ

Місцезнаходження

Телефон

E-mail*

6. Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров`я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалась побічна реакція або відсутність ефективності

ПІБ

Місцезнаходження закладу охорони здоров`я

Телефон