word-doc-icon
Загрузить карту

Заполнить карту:

Обязательны для заполнения поля обозначены звездочкой (*).

1. Информация о пациенте:

ФИО*

Адрес

Телефон*

E-mail

2. Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое наименование*

Лекарственная форма*

Производитель

3. Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства:

Подозреваемый лекарственное средство был назначен пациенту врачом:
да нет 

Пациент применял подозреваемый лекарственное средство без назначения врача:
да нет 

4. Описание проявлений побочной реакции или указания об отсутствии эффективности*

5. Информация об уведомителе

ФИО

Местонахождение

Телефон

E-mail*

6. Информация о враче и о заведении здравоохранения по месту жительства пациента, у которого наблюдалась побочная реакция или отсутствие эффективности

ФИО

Местонахождение учреждения здравоохранения

Телефон