Загрузить карту
Загрузить карту

Заполнить онлайн форму:

1. Общая информация

ФИО пациента

Номер истории болезни/амбулаторной карты

Дата рождения

Пол
 женский мужской

Следствие ПР и/или ОЭ
 выздоровление
 выздоравливает
 без изменений
 неизвестно
 выздоровление с последствиями
 смерть не от ПР и/или ОЭ
 смерть возможно от ПР и/или ОЭ
 смерть в результате ПР и/или ОЭ

Начало ПР/ОЭ:
Дата

Время

Окончание ПР/ОЭ (дата, время)
Дата

Время

Описание ПР/указания ОЭ ЛС (включая данные лабораторно-инструментальных исследований, касающихся ПР и/или ОЭ) (дата, время)

Категория ПР/ОЭ
 смерть пациента
 угроза жизни
 госпитализация амбулаторного пациента
 продление сроков госпитализации
 длительная или временная нетрудоспособность, инвалидность
 врожденные пороки развития
 другая важная медицинская оценка
 ничего из вышеупомянутого



2. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС), производителя ПЛС

ПЛС

торговое наименование

лекарственная форма

производитель, страна

номер серии

показания для назначения (по возможности определить шифр по МКБ-10)

разовая доза

кратность приема

способ введения

начало терапии ПЛС

окончания терапии ПЛС



3. Информация о сопутствующих ЛС (за исключением препаратов, которые применялись для коррекции последствий ПР)

Сопутствующие ЛС (торговое наименование, лекарственная форма, производитель, показания (по возможности по МКБ-10), разовая доза и кратность приема, начало и окончания терапии)

Другая важная информация (диагнозы, аллергия, беременность с указанием продолжительности и т.д.)

4. Средства коррекции ЗПР
 Отмена ПЛС
Сопровождалась ли отмена ПЛС исчезновения ПР:
 да нет

 Повторное назначение ПЛС
Отмечено ли обновления ПР после повторного назначения:
 да нет

 Смена режима дозирования ПЛС (снижение / повышение, указать на сколько)
Отмечено ли обновления ПР/ВЭ после смены режима дозирования ПЛС:
 да нет
Если да - на сколько:

 Коррекцию ПР не проводили

 Медикаментозная терапия ПР (указать ЛС, режим дозирования, длительность назначения):

5. Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПР и ПЛС:
 определена
 вероятная
 сомнительна
 не подлежит классификации
 не определена

6. Информация о уведомителе

ФИО

Телефон/факс

e-mail

Сообщение предоставляет:
 врач
 медсестра
 акушер
 провизор
 фельдшер
 заявитель
 фармацевт

Название и местонахождение учреждения здравоохранения или заявителя: